FORMAT BERKAS USULAN TUNJANGAN SERTIFIKASI GURU

BERKAS USULAN

TUNJANGAN SERTIFIKASI GURU

DALAM JABATAN

PERIODE ......................................

NAMA                                    : ...................................

NIP                                         : ...................................

NO.NRG                                : ...................................

NUPTK                                  : ...................................

JABATAN                   : ...................................

PANGKAT/GOLONGAN   : ...................................

SATUAN KERJA                 : ...................................

ALAMAT                              :

..........................................

20................

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAH RAGA

UPTD KECAMATAN BORONG, .....................

Alamat : Borong, Lehong, Kel. Satar Peot, Kec. Borong, Kab. Manggarai Timur, Prop NTT, Kode Pos 86571

NPSN : 69774601               NSS : 101242009012

Nomor             : ......................................

Lampiran         : 1 (satu) jepit

Perihal             : Usulan Penerima Tunjangan Profesi

                          Periode .......................

                        Kepada

                        Yth. Kepala Kantor Kementrian Agama

                        Kabupaten Manggarai

                        Di –

                                    Ruteng

Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementrian Agama RI Nomor : 667 Tahun 2013 tentang Penetapan Guru Profesional Dalam Binaan Direktorat Pendidikan Madrasah Lulus Sertifikasi tahun 2014 Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementrian Agama RI Nomor : 2786 Tahun 2014 tentang Penetapan Guru Profesional Dalam Binaan Direktorat Pendidikan Madrasah Lulus Sertifikasi tahun 2015 Penetapan Guru yang lulus sertifikasi dan berhak menerima Tunjangan Profesi.

Maka dengan ini kami mohon kepada Bapak agar Guru Sekolah ...................., Kecamatan Borong sebagaimana terlampir, dapat ditetapkan sebagai penerima tunjangan profesi pada Kantor Kementrian Agama Kabupaten Manggarai terhitung mulai ............. sampai dengan ...........20.......

Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............................. Kepala Sekolah .................................... NIP. .................................

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAH RAGA

UPTD KECAMATAN BORONG, ............................

Alamat : Borong, Lehong, Kel. Satar Peot, Kec. Borong, Kab. Manggarai Timur, Prop NTT, Kode Pos 86571

NPSN : 69774601               NSS : 101242009012

DAFTAR USULAN NAMA PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU

TAHUN 20.......

NAMA	JENIS KELAMIN	NOMOR SERTIFIKASI	NUPTK	SATKER	ALAMAT

................................. Kepala Sekolah ................................ NIP.......................................

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAH RAGA

UPTD KECAMATAN BORONG, SDN KEMBUR

Alamat : Borong, Lehong, Kel. Satar Peot, Kec. Borong, Kab. Manggarai Timur, Prop NTT, Kode Pos 86571

NPSN : 69774601               NSS : 101242009012

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

No. .................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           :

NIP                             :

Pangkat/Golongan      :

Jabatan                                    : Kepala Sekolah

Alamat                        :

Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama                           :

NIP                             :

Pangkat/Golongan      :

Jabatan                                    : Guru Kelas

Nama Sekolah             :

Alamat                        :

Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementrian Agama RI Nomor : 2786 Tahun 2014 tentang Penetapan Guru Profesional Dalam Binaan Direktorat Pendidikan Madrasah Lulus Sertifikasi tahun 2015 berhak menerima tunjangan profesi tahun 2015 terhitung sejak tanggal ............................................. telah melaksanakan tugas sebagai guru professional pada satuan kerja SD..............., dan diberi tunjangan Profesi Pendidik perbulan setara dengan 1 (satu) kali gaji pokok sesuai dengan kesetaraan tingkat, masa kerja dan kualifikasi yang berlaku bagi pegawai negeri sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah jabatan saya. Apabila dikemudian hari isi pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

................................ Kepala Sekolah .................................. NIP. .......................................

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAH RAGA

UPTD KECAMATAN BORONG, .............................

Alamat : Borong, Lehong, Kel. Satar Peot, Kec. Borong, Kab. Manggarai Timur, Prop NTT, Kode Pos 86571

NPSN : 69774601               NSS : 101242009012

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

No. ..........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           :

NIP                             :

Pangkat/Golongan      :

Jabatan                                    : Kepala Sekolah

Alamat                        :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1.      Guru pada SDN ……… : ..........................., Lahir di ............................

Aktif melaksanakan tugas sebagai guru kelas.

2.      Guru yang tercantum pada dictum nomor 1 (di atas) pada semester ganjil tahun pelajaran 2014/2015 melaksanakan dengan beban kerja 24 (dua puluh empat) jam tatap muka (JTM)  yang terdiri dari :

a.       Tugas utama sebagai guru mengajar         : 24 Jam JTM

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan sebenarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Pengawas Pendidikan Pada SDN …… .............................................. NIP………………………..

............................... Kepala Sekolah .............................................. NIP. ...............................

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAH RAGA

UPTD KECAMATAN BORONG, ........................

Alamat : Borong, Lehong, Kel. Satar Peot, Kec. Borong, Kab. Manggarai Timur, Prop NTT, Kode Pos 86571

NPSN : 69774601               NSS : 101242009012

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTB)

No. ...............................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           :

NIP                             :

Pangkat/Golongan      :

Jabatan                                    : Guru Kelas

Nama Sekolah             :

Alamat                        :

Dengan ini menyatakan bahwa semua persyaratan yang diberikan untuk menerima tunjangan profesi guru adalah benar-benar sesuai dengan kenyataan yang sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan ada persyaratan pendukung yang tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya siap bertanggung jawab.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah ................................... NIP. ....................................

.......................................... Yang bersangkutan ....................................... NIP. ...................................

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAH RAGA

UPTD KECAMATAN BORONG, ........................

Alamat : Borong, Lehong, Kel. Satar Peot, Kec. Borong, Kab. Manggarai Timur, Prop NTT, Kode Pos 86571

NPSN : 69774601               NSS : 101242009012

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN (SPMJ)

No. ...............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           :

NIP                             :

Pangkat/Golongan      :

Jabatan                                    : Kepala Sekolah

Alamat                        :

Menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama                           :

NIP                             :

Pangkat/Golongan      :

Jabatan                                    : Guru Kelas

Nama Sekolah             :

Alamat                        :

Pada tanggal ............................... telah menduduki jabatan sebagai guru professional menjadi guru kelas. Berdasarkan keputusan Kepala Sekolah tanggal ........................ tentang Pembagian tugas mengajar guru dan tugas lain Tahun ...................

Demikian surat pernyataan menduduki jabatan ini saya buat dengan sebenarnya, mengingat sumpah jabatan dan Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

........................................... Kepala Sekolah ........................................... NIP. ........................................